\documentstyle[german]{article}

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\begin{document}
\thispagestyle{empty}
\begin{center}
\Large\bf Gutachten "uber eine schriftliche Arbeit
\end{center}
\vspace{1ex}
Name des Autors:\\[1ex]
Titel der Arbeit:\\[1ex]
Matrikelnummer des Begutachters:\\[1em]
Beurteilung nach Kriterien:\\[1ex]
\begin{tabular}{|lr||c|c|c|c|c|} \hline
Kriterium & (zutreffende Note bitte Ankreuzen*) & 1 & 2 & 3 & 4 & 5 \\ \hline\hline
Verst"andlichkeit & (einfach verst"andlich = 1, unverst"andlich = 5) & & & & & \\ \hline
Informationsdichte & (sehr hoch = 1, sehr niedrig = 5) & & & & & \\ \hline
Inhalt & (inhaltlich konsistent = 1, viele inhaltliche Fehler = 5) & & & & & \\ \hline
Genauigkeit & (sehr genau = 1, sehr ungenau = 5) & & & & & \\ \hline
Kernaussage & (sehr klar = 1, nicht erkennbar = 5) & & & & & \\ \hline
Kurzfassung & (sehr gut passend = 1, geht am Thema vorbei = 5) & & & & & \\ \hline
Zusammenfassung & (sehr gut passend = 1, geht am Thema vorbei = 5) & & & & & \\ \hline
Literaturangaben & (sehr gut passend = 1, nicht vorhanden = 5) & & & & & \\ \hline
Zeichnungen, Tabellen & (klar und "ubersichtlich = 1, nicht vorhanden = 5) & & & & & \\ \hline
L"ange der Arbeit & (genau nach Vorgabe** = 1, weit daneben = 5) & & & & & \\ \hline
\end{tabular}\\[1ex]
{\scriptsize*Diese Noten haben {\em KEINEN}\/ Einflu"s auf die Benotung des
Seminarteilnehmers. \\{}
**In der Endfassung soll die Arbeit in engzeiliger 12-Punkt-Schrift zwischen
  vier und sechs Seiten haben.}\\[1em]
Kurze Inhaltsangabe:\\[8em]
Kommentare zum Inhalt:\\[16em]
Kommentare zur Ausarbeitung:
\end{document}